尊敬的參保城鄉(xiāng)居民朋友：

我縣在2016年底完成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2017年初實(shí)現(xiàn)了廊坊區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，2018年6月固安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成功接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了全縣參保居民持“社會(huì)保障卡”在全國(guó)具有異地結(jié)算資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院出院直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)！有效的解決了我縣參保居民異地就醫(yī)“墊支費(fèi)用多、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)、參保地就醫(yī)地往返跑腿”等實(shí)際問(wèn)題。為了使您進(jìn)一步了解這一項(xiàng)醫(yī)保惠民便民政策，充分享受政策帶來(lái)的便利和優(yōu)惠，我們編輯制作了異地就醫(yī)直接結(jié)算操作指南和報(bào)銷(xiāo)政策告知書(shū)，希望對(duì)您的異地就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)有所幫助，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀。

一、異地就醫(yī)直接結(jié)算政策惠及哪些人群？

全縣符合《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保城鄉(xiāng)居民以及在本地居住就醫(yī)的外地參保人員。

二、我縣參保居民異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足的基本條件？

我縣正常參保城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)外（廊坊市轄區(qū)以外）住院就醫(yī)，如想在異地直接就醫(yī)結(jié)算需要滿足以下基本條件：

1、需提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和登記備案手續(xù)；

2、必須持有已經(jīng)激活的“社會(huì)保障卡”；

3、異地就診醫(yī)院必須具有異地結(jié)算資格，屬于當(dāng)?shù)胤菭I(yíng)利性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，級(jí)別要求三級(jí)以上綜合醫(yī)院或二級(jí)以上專(zhuān)科醫(yī)院。

未開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算的情況：目前外傷住院、急診、門(mén)診特殊疾病外檢外購(gòu)發(fā)生費(fèi)用暫時(shí)不能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。

三、異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況介紹。

截至2018年初，全國(guó)共有超過(guò)8000家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入全國(guó)跨省異地住院結(jié)算平臺(tái)，超過(guò)90%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已連接入網(wǎng)，超過(guò)80%的區(qū)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。人社部門(mén)將繼續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，在現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)入網(wǎng)的基礎(chǔ)上，逐步將更多符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)縣級(jí)、重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)全覆蓋，方便參保人員異地就醫(yī)。但是，需要提醒大家注意的是并非所有開(kāi)通異地結(jié)算的醫(yī)院都符合我市域外轉(zhuǎn)院資格。

全國(guó)接入異地結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單還在不斷更新中，其中包括北京673家、天津133家、河北263家。參保人可登錄http://si.12333.gov.cn“全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)信息查詢系統(tǒng)”進(jìn)行實(shí)時(shí)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員登記備案情況、異地就醫(yī)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、跨省異地就醫(yī)費(fèi)用、統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)通信息等查詢。

四、異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理程序。

廊坊市統(tǒng)一實(shí)行域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度，預(yù)轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的參保城鄉(xiāng)居民，需要在就醫(yī)地直接結(jié)算的，按照以下程序辦理：

（一）辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)

1、現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)診備案

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。參保人員因病情需要，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資格的縣級(jí)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）進(jìn)行初步診斷后，認(rèn)為限于技術(shù)能力、設(shè)備等原因無(wú)法診治，確實(shí)有必要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)詳細(xì)填寫(xiě)《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》，經(jīng)主管院長(zhǎng)簽署意見(jiàn)，加蓋公章和轉(zhuǎn)診專(zhuān)用章。由參保患者或家屬在異地醫(yī)院住院前，持《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》、患者身份證、社會(huì)保障卡到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口辦理備案手續(xù)。

（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。參保人員自主選擇異地合規(guī)醫(yī)院就診，參保患者或家屬須在異地醫(yī)院住院前，持患者身份證、社會(huì)保障卡到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口填寫(xiě)《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院表（中心）》，辦理備案手續(xù)。

2、微信轉(zhuǎn)診備案

如果參保居民滿足以下條件，需要辦理域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案登記的，可以直接在“廊坊醫(yī)保”微信公眾號(hào)上自助辦理，無(wú)需再到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心現(xiàn)場(chǎng)備案審批。

一是持有的“社會(huì)保障卡”已經(jīng)成功激活；

二是在縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心進(jìn)行過(guò)“卡鑒權(quán)”設(shè)置；

三是在“廊坊醫(yī)保”微信公眾號(hào)注冊(cè)登記并綁定社會(huì)保障卡。

微信轉(zhuǎn)院備案程序：進(jìn)入“醫(yī)保大廳”點(diǎn)擊“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”按操作提示即可辦理。

3、注意事項(xiàng)

辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)必須在異地醫(yī)院住院之前完成，才能確保在異地醫(yī)院順利登記和出院直接進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

參保人員登記備案成功后，備案信息將上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

（二）就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記

備案手續(xù)完成后，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員需持患者身份證、社會(huì)保障卡在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處（醫(yī)保窗口）辦理住院手續(xù)并進(jìn)行登記，告知醫(yī)院工作人員已經(jīng)辦理了“異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)”，實(shí)名登記就醫(yī)。

（三）就醫(yī)地持卡出院結(jié)算

在開(kāi)通異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人，在住院治療過(guò)程結(jié)束后，要及時(shí)辦理出院手續(xù)，與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算，只需支付由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用=住院總花費(fèi)－醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額（基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額+大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額）

五、異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策

（一）基本原則

1.“三大目錄”：符合相關(guān)規(guī)定的異地就醫(yī)直接結(jié)算參保患者，在異地就醫(yī)時(shí)享受就醫(yī)地的支付范圍（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）。

2.“三條線”：符合相關(guān)規(guī)定的異地就醫(yī)直接結(jié)算參保患者，在異地就醫(yī)時(shí)享受廊坊市規(guī)定的醫(yī)保起付線、支付比例、最高報(bào)銷(xiāo)限額。

（二）報(bào)銷(xiāo)政策

1.異地就醫(yī)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)金額=（醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用×90%-2500元）×60%

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)金額=（醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用×80%-2500元）×60%

2.生育補(bǔ)助政策

3.大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策（二次報(bào)銷(xiāo)）

注：以上所指自付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例及年支付限額均為參保居民發(fā)生費(fèi)用中符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，不含不予報(bào)銷(xiāo)的自付費(fèi)用。符合報(bào)銷(xiāo)政策的費(fèi)用范圍由省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一制定。

（一）選擇域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：按照《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》文件規(guī)定，異地就醫(yī)醫(yī)院須同時(shí)滿足以下三個(gè)條件才能報(bào)銷(xiāo)：①非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)②就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院③三級(jí)綜合醫(yī)院或二級(jí)及以上專(zhuān)科醫(yī)院。

（二）無(wú)法結(jié)算解決辦法：參保人員異地就醫(yī)或結(jié)算過(guò)程中遇到無(wú)法結(jié)算等問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)與就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系解決。若確因網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題、軟件故障等原因，就醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法進(jìn)行即時(shí)結(jié)算的，參保人員可全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，攜帶相關(guān)就診資料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦事處予以手工報(bào)銷(xiāo)。辦理手工報(bào)銷(xiāo)需要提交的資料主要包括：

1、《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院表》；

2、醫(yī)院出具的有效費(fèi)用單據(jù)原件（住院發(fā)票）、費(fèi)用匯總明細(xì)清單原件、診斷證明書(shū)原件、加蓋醫(yī)療單位公章的全套住院病歷復(fù)印件（病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑等）；

3、患者本人及代辦人的身份證復(fù)印件，患者本人的社保卡或農(nóng)業(yè)銀行卡復(fù)印件，并標(biāo)明持卡人姓名及聯(lián)系方式；

4、如為外傷或者特殊疾病，還需提交相關(guān)證明材料；正常分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦需提供生育證或準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件。

（三）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在國(guó)外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；5、按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

如需進(jìn)一步了解詳細(xì)醫(yī)保政策，您可關(guān)注“廊坊醫(yī)保”微信公眾號(hào)，或登錄“廊坊智慧醫(yī)保”網(wǎng)站（www.zhiscity.com）進(jìn)行查詢。

如您對(duì)居民醫(yī)保政策還存有疑問(wèn)，請(qǐng)撥打縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心咨詢電話:

0316-6166980/6160608/6256096/6256098

地址：固安縣市民服務(wù)中心社保大廳