縣醫(yī)院、中醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦事處、城區(qū)街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所、固安鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所、工業(yè)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、新興產(chǎn)業(yè)示范區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所：

為有效減輕參保居民門診特殊疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，按照《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》等文件精神，現(xiàn)就2019年上半年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)鑒定工作通知如下：

一、申請(qǐng)鑒定人員

2019年度參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，且患有符合門診特殊病鑒定要求的疾病，可申請(qǐng)鑒定。參保居民可根據(jù)患病情況一次申請(qǐng)多個(gè)病種，享受多個(gè)病種的待遇。

二、門診特殊疾病病種

根據(jù)《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》第三條規(guī)定，門診特殊疾病是指部分需長(zhǎng)期門診治療的一些慢性疾病，包括：

（一）門診大病：尿毒癥、血友病、癌癥及惡性血液病、重癥精神病、肝硬化、器官移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的。

（二）門診其他特殊疾病：腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、冠心病、慢性心功能不全、高血壓病伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、慢性肝炎活動(dòng)期、免疫系統(tǒng)疾病、貧血性疾病、精神障礙、慢性腎臟病、帕金森氏病、癲癇、活動(dòng)性結(jié)核病、小兒腦癱。

參照特殊病管理的情況：尿毒癥基礎(chǔ)透析單病種付費(fèi)、苯丙酮尿癥患兒特殊醫(yī)保政策、慢性粒細(xì)胞白血病及胃腸道間質(zhì)瘤使用甲磺酸伊馬替尼或尼洛替尼特殊醫(yī)保政策。

三、門診特殊疾病界定標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診大病

1.尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，且小球?yàn)V過率＜15ml/min。內(nèi)生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指標(biāo)達(dá)到其中一項(xiàng)需長(zhǎng)期透析治療的。

2.血友病、癌癥及惡性血液病：包括血友病、癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥等惡性血液病。

3.重癥精神病：精神類疾病明確診斷后經(jīng)2次以上住院治療，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，出院后需要堅(jiān)持門診長(zhǎng)期服藥治療的。

4.各種病因?qū)е碌母斡不?/strong>

5.器官移植（心臟、肝、腎及因血液病骨髓或干細(xì)胞移植）術(shù)后需抗排斥免疫治療的。

（二）門診其他特殊疾病

6.腦血管病后遺癥：因腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語(yǔ)言障礙等后遺癥。

7.冠心病：冠狀動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。

8.慢性心功能不全：因風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心功能不全，心功能降低至II級(jí)以上，且左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%或6分鐘步行試驗(yàn)二級(jí)以下。

9.高血壓病伴有并發(fā)癥：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、血管、眼底等器質(zhì)性損害的。

10.糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥：臨床診斷為糖尿病，并伴有血管、神經(jīng)、腎、眼、心臟等病變及酮癥的。

11.慢性肝炎活動(dòng)期。

12.免疫系統(tǒng)疾病：包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。

13.貧血性疾病：包括再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。

14.精神障礙：精神類疾病明確診斷后經(jīng)住院治療，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后需要堅(jiān)持門診長(zhǎng)期服藥治療的。

15.慢性腎臟病：慢性腎臟疾病后期腎功能嚴(yán)重受損，尿蛋白≥500mg/24h，且血肌酐≥120mmoll/L、腎小球?yàn)V過率＜59ml/min指標(biāo)達(dá)到其中一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月以上的。

16.帕金森氏病：即震顫麻痹。臨床表現(xiàn)以中老年人多見，起病緩慢，逐漸出現(xiàn)靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、姿勢(shì)和步態(tài)異常。申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床癥狀，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療記錄，左旋多巴治療有效，患者無(wú)直立性低血壓、小腦體征和錐體束損害等。

17.癲癇：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)而完整的發(fā)作病史資料，符合癲癇發(fā)作癥狀，腦電圖檢查有癲癇波，腦MRI或CT檢查正常或病變。

18.活動(dòng)性結(jié)核病：包括活動(dòng)性肺結(jié)核、氣管和支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、）中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、骨和關(guān)節(jié)結(jié)核。

19.小兒腦癱：12歲周歲以下兒童出生后在腦發(fā)育尚未成熟階段，由于非進(jìn)行性腦損傷所致的以姿勢(shì)、各運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的中樞神經(jīng)障礙綜合征。

四、門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)患有多個(gè)門診大病，或同時(shí)患有門診大病和門診其他特殊疾病的，門診特殊病病種封頂線累加計(jì)算；同時(shí)患有多個(gè)門診其他特殊疾病的，封頂線不累加計(jì)算，年支付限額6000元。在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診特殊疾病報(bào)銷額與住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額合并計(jì)算，不超過年度總支付限額且不超過病種支付限額。

五、申報(bào)日期及報(bào)銷待遇

2019年4月1日—4月30日（節(jié)假日除外）。

 門診特殊疾病中冠心病支架搭橋術(shù)后、尿毒癥、血友病、癌癥及惡性血液病、器官移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的隨時(shí)申報(bào)、鑒定，自申報(bào)之日起享受待遇。其他病種每半年（4月、9月）申報(bào)、鑒定一次，自發(fā)證之日起享受待遇。

農(nóng)村建檔立卡貧困人員患門診大病、門診其他特殊病可以隨時(shí)申報(bào)、鑒定，自發(fā)證之日起享受待遇。

六、申報(bào)鑒定程序

（一）領(lǐng)表填表登記。參保居民到戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（馬莊中心衛(wèi)生院、柳泉中心衛(wèi)生院、宮村中心衛(wèi)生院、固安鎮(zhèn)衛(wèi)生院、禮讓店衛(wèi)生院、渠溝衛(wèi)生院、彭村衛(wèi)生院、東灣衛(wèi)生院、東紅寺衛(wèi)生所、知子營(yíng)衛(wèi)生所、公主府衛(wèi)生所、固安第二醫(yī)院）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦事處或城區(qū)街道勞動(dòng)保障事務(wù)所、固安鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所、工業(yè)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、新興產(chǎn)業(yè)示范區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所申報(bào)登記，領(lǐng)取《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》，按照相關(guān)要求認(rèn)真如實(shí)填寫表格，進(jìn)行登記。

（二）準(zhǔn)備鑒定資料。參保患者根據(jù)《門診特殊疾病申報(bào)鑒定須知》的提示，針對(duì)不同的申報(bào)病種，準(zhǔn)備相關(guān)鑒定所需資料。主要包括：

1.《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》；

2.參保患者身份證復(fù)印件或戶口簿復(fù)印件；

3.參保患者近期1寸免冠彩色照片2張；

4.近期所申報(bào)疾病的診斷證明書原件或復(fù)印件；

5.近期住院病歷復(fù)印件,部分病種可用門診病歷（內(nèi)容含診斷所申報(bào)疾病的相關(guān)理化檢查報(bào)告單，有主治醫(yī)師簽字）；

6.能夠明確診斷的相關(guān)理化檢查（化驗(yàn)、影像等）回報(bào)單、病理診斷報(bào)告（限癌癥）；

7.增加病種的需提供已有門特證復(fù)印件。

8.門診特殊病鑒定需要的其他相關(guān)資料。

出具鑒定資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求必須為：廊坊地區(qū)內(nèi)二級(jí)以上具有門診特殊疾病定點(diǎn)資格的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或廊坊地區(qū)外三級(jí)（或二級(jí)專科）以上非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。固安縣二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的所有相關(guān)理化檢查回報(bào)單均需加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章。

（三）提交鑒定資料。4月30日前，參保居民將上述鑒定所需資料提交至戶籍所在地醫(yī)保辦或城區(qū)街道勞動(dòng)保障事務(wù)所、固安鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所、工業(yè)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、新興產(chǎn)業(yè)示范區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所，整理匯總后統(tǒng)一交至縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（縣市民服務(wù)中心社保服務(wù)廳居民醫(yī)保門特窗口）進(jìn)行初審。

提交申請(qǐng)鑒定資料相關(guān)要求：

1.復(fù)印件全部采用A4紙復(fù)印。

2.原件小于A4紙張的，需用膠水粘貼于A4紙張上，不能多張重疊粘貼在同一張A4紙張上，粘貼時(shí)應(yīng)注意內(nèi)（左）側(cè)應(yīng)留出2.5cm的裝訂位置。

3.原件大于A4紙張的，應(yīng)折疊成A4紙張大小，但不能訂壓字跡。

4.原件只有一面有相關(guān)內(nèi)容的，粘貼到A4紙上；原件如果兩面都有相關(guān)內(nèi)容的，不能粘貼到A4紙上，只需上交原件即可。

5.申請(qǐng)的材料統(tǒng)一用檔案袋封裝，一個(gè)申請(qǐng)患者一個(gè)檔案袋，檔案袋由參保患者自行準(zhǔn)備。

注：參保居民如果既往通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定，此次申報(bào)為增加其他病種，請(qǐng)?jiān)跈n案袋上標(biāo)明“申請(qǐng)?jiān)黾硬》N”。

（四）組織專家鑒定。5月1日開始，對(duì)初審資料齊全的，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將統(tǒng)一組織醫(yī)藥衛(wèi)生專家對(duì)提交的資料進(jìn)行鑒定。

對(duì)于提交資料無(wú)法確定診斷的，需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，補(bǔ)充提交相關(guān)資料或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)體檢。未通過鑒定的，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦事處或勞動(dòng)保障事務(wù)所到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心領(lǐng)回相關(guān)資料；通過鑒定的，納入門診特殊疾病報(bào)銷范圍，申報(bào)資料建檔封存，如有他用請(qǐng)?zhí)崆斑M(jìn)行復(fù)印。

（五）證件發(fā)放。通過專家組鑒定的，由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心發(fā)放“門診特殊疾病專用證”，享受門診特殊疾病待遇。

七、部門責(zé)任

（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦事處要加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員（含轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生）針對(duì)門診特殊疾病相關(guān)待遇政策、申報(bào)流程、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行全員培訓(xùn)，同時(shí)做好就醫(yī)群眾的政策宣傳和解釋工作。要明確科室和專人負(fù)責(zé)發(fā)放《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》，張貼《門診特殊疾病申報(bào)鑒定須知》等資料，確保申報(bào)工作有序進(jìn)行。

縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)組成醫(yī)療專家組，做好本次門特病的鑒定工作；負(fù)責(zé)通知本單位腎病透析住院患者申請(qǐng)鑒定，并按照要求提供相關(guān)資料。

（二）縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)此次門診特殊疾病鑒定申報(bào)的綜合協(xié)調(diào)、申報(bào)材料接收審核以及政策指導(dǎo)工作，負(fù)責(zé)組織專家組對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行集中鑒定，統(tǒng)一為通過鑒定的人員發(fā)放“門診特殊疾病專用證”。

附件：1.《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》

     2.《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)匯總表》

固安縣醫(yī)療保障局

                                    2019年4月1日

廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表

戶籍所在地名稱：（蓋章）